“两票制”试行一周年 医药流通链利益博弈进行时
“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。全国范围内试行两票制一年后，医药流通环节发生着大量的并购。这是一场围绕价格展开的价值链重组，同时这也是一场借着制度改革在医药流通链上发生的利益大博弈。
医药流通企业并购潮背后是相关方试图抓住的两个盈利口，医疗器械和处方外流。正如国药控股公开宣称的那样，这是一场围绕价格展开的价值链重组。同时证券时报记者关注到，这也是一场借着制度改革在医药流通链上发生的利益大博弈。
2017年底，几百家医药配送商、代理商、药企、医院管理人员聚在重庆的一场医药峰会上，探讨两票制试行一年来给行业带来的影响，以及他们未来的出路。商业公司们(一般指配送商和代理商)试图向监管层传达，为商业留下合理的盈利空间；而来自工信部、卫计委、商务部的官员们甩出一串中国医药行业盈利颇丰的数据，明里暗里告诉行业，“两票制”不可能半途而废。
国药控股、南京医药这些龙头国企，早就明确了围绕政府决策借机转型的心意。南京医药称，一定要顺势而为，两票制对大的医药流通企业绝对是积极作用，是个调整转型的机会，企业不能再仅仅守住流通，一定要围绕医改做一些创新和布局，否则路会越走越窄。
从这些大企业的角度来说，两票制的推行确认无疑。但是，在由谁选择配送商的问题上还有争议。商业公司认为，有些地方由医院来选配送商是不合理的，应该由生产企业来选择配送商，或者说政府列出配送企业清单，生产企业可以从配送企业清单库里选择。
行业认为，全国范围内药品两票制的执行情况比较乐观，不少省份已经开始推进医疗器械的两票制，但要考虑更为复杂的因素。
并购活动不尽称心
2017年1月9日，国家卫计委印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》，宣告全国“两票制”的开始。在这份《意见》里，“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。其意义在于，规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价、净化流通环境、打击“过票洗钱”、强化医药市场监督管理。
全国范围内试行两票制一年后，医药流通环节发生着大量的并购。中国的医药流通行业从来就是一个封闭复杂的区域，上游连着生产企业，下游连着医院，中间是一万三千多家大大小小数不清的代理商和配送商。小散乱是这个行业的特征，根据一些行业观点，“两票制”将会把流通环节整治到3000家左右。流通环节的商业公司大合并，成为中国医药行业的一个特色。而在海外并购中，通常是这个产业链的上下游合并。
流通企业分为代理商和配送商。游走于各大医院和病房的医药代表来自代理商，通过人情、人脉走入医院的是代理商，体量规模不够大的是代理商。而A股申万三级行业划分下的27家医药商业上市企业，多数是配送商，他们有健全的物流配送体系，或许也有一些代理服务。在供应链环节里，代理商和配送商有时候是上下游对接关系，有时候是平行关系。并购，一般是配送商并掉代理商。
业内人士认为，国家的意图的确是推动流通行业的大合并。其原因在于，不论对药品还是耗材的定价，发改委都不是拍脑袋决策，而是要综合考虑底层药价的情况，制定一个合理的价格。从前流通环节太多，代理商和配送商太多，每家出一个价格，招标价容易受到“市场绑架”。
某药企高管Y说，单从医疗器械而言，目前即使在同一个省，大多数情况下价格也是不统一的。医疗器械价格不透明，医院到底卖多少钱，大部分人并不清楚。上海某三甲医院管理研究中心Q主任说，不同器械打包组配的方式不一样，同一个器械价格相差1倍也是合理的。
两票制限定了流通次数，同时一些省份又规定了医院可选择的流通企业数量。决策者的意图很明显，不想看到那么多的流通企业和那么多的价格，另外，长久以来存在于行业里的洗票、过票导致医疗用品价格虚高的操作，将随着商业公司规模的变大而更难操作。决策者显然希望流通环节能更加有序。
但并购也遇到了一些麻烦。
尽管中小代理商有医院熟人关系，但其中一些公司存在过大的财务风险，大企业在并购过程中会选择保留一部分、剥离一部分，甚至对人员也会实行重新应聘再上岗，这是被并购的企业不想看到的。而且如同所有的并购一样，并购后的文化、管理等方面是个问题。“一般情况下我们会掌握控股权，派总经理过去，但有时候也会照顾标的公司需求。”一家地方流通国企高管Z说。
另外，最讲究合规性的国企，在并购过程中会碰到审批时间过长、溢价能力不足等问题，这已经造成了部分好的标的资产被民企抢走的情况，有时候自建子公司覆盖市场盲点比并购来得更容易。
谁选配送商：
事小影响大
这是一位医药分析师同样遇到的问题，他的客户问他，该由谁来选配送商，选择的标准是什么？
在行业看来，长期以来，配送商都处于供应链的弱势地位，向上缺乏对生产商的议价能力，向下缺乏对医院的议价能力。暴利的不是配送商，他们赚取的本就是中间配送环节微薄的利润。
行业内的人会说，配送商经常在供应链里受到“夹板气”。在生产商、流通商、医院这个供应链体系里，最强势的是医院，然后是有强势竞争品种的生产商。“强势的生产商会要求货到付款，签长期协议可能也就是3个月的回款期，但是流通商卖给医院，可能会有9个月的回款期，这样的垫资行为让商业公司现金流压力很大，规模越大，财务费用压力越大，这也是行业小公司比较多的原因之一。” 上述药企高管Y说。
两票制之外，整个医疗体系同时承受着其他制度改革。从前医院自负盈亏，随着“零加成”和“严控药占比”的医改措施推进，医院营收能力被大大挫伤。“但是医院需要钱去投入设备、人才以及日常运营，药房这块利润受损失，他必须要从其他渠道把利润补回来。”Y说。
选配送商，凭什么选你？
从前的医药流通过程中，医药代理的存在就是因为在医院有所谓的“人脉”，所以由代理商来行使灰色交易，并且从中攫取利润。现在如果按照陕西省的制度来看，由医院选择配送商，那么仍然打不破这层“关系”之下的利益链。
而对于被选中的配送商来说，则要去对接尽可能多的医药、器械生产企业，不仅要投入成本铺好渠道，也要投入成本覆盖产品业务。
但由药企来选择配送商就不一样。医改政策对医院药品和耗材的限制，正在还原中国医疗行业对药品和器械的真实需求，如果医院被动接受这些配送商的送货，原来由医院主导的利益链可以一定程度上受到冲击。上述药企高管Y认为，医院跟原有的配送商或代理商已经达成了灰色交易的默契，由药企选出来的配送商，未必会与医院达成原有的条件。
一家医院的Q主任说，“让企业选万一垄断了怎么办，我们医院这两年都在亏损，选了渠道他们就更要伤医院利润了，最妥协的办法是企业和医院一起做一个名录库。”
这是一场对行业地位的重新角逐，商业公司长期以来就希望能够掌控渠道来提升议价能力。药企高管Y说，正好让国家和医院减少不合理的医疗服务开支。
没渠道无“春天”
现在，一些两票制没有规定谁选配送企业的省份，当地医院已经开始主动出击去寻找合作的配送商。
配送商要跟医院合作，医院也要为商业公司提供外部配送以外的业务空间。这就是现在一些商业公司开始在做的，布局医院内物流，以及为医院搭建信息流平台等工作。
信息流平台瞄准的，正是未来的处方外流。随着对医生开药限制和耗材限用的推进，不少医院已经出现了开不出药的情况。但病人始终需要买药，因此处方外流被认为是行业必然。
尽管不少行业研究人员预测零售药房将迎来“春天”，但业内人士并不都是吹捧。“医院不会对处方完全丧失控制力。从一个很现实的问题考虑，处方是医院的，如果不保证在指定药房购买，吃出问题来了谁负责。”前述药企高管Y先生说。
地方流通国企高管Z说：“什么时候能实现真正外流？里面阻力太大了，这直接触动了公立医院的利益。比方说医院的药占比要控制到30%以下，它不能设立药房，但是它可以跟商业公司成立合资药房，持股，继续保持利益。另外，商业公司承接了医院的药店，仍然会约定好利润返还方式。有些地区是默认的，有些地区监管已经介入了，认为这是不合理的。”
行业人士大都相信，未来处方一定会外流，所以现在大家都在争取，但不是每家药房都能受益。从医院里面的药房开始，纯做零售的企业未必能争取到，而具有批发资质的企业，将可能借着与医疗机构的日常关系维护和商业往来密切的优势争取到药房，再交给专业的零售平台运营。
Z所在的商业公司已经在为一些医院打造处方外流的信息化平台，其目的在于，当处方真正能够流出医院时，公司就掌控了供应链上的话语权，这些处方可能被传送到公司自己的零售药房，也可能被传送到公司认可的其他零售药房。或许，药房们也会在这样的契机下成立某个认证联盟。
另外，Z认为，零售药房迎来大发展还有不少附加条件，现在很难说哪类模式能发展得特别好，所以公司在探索各种零售模式，包括中医坐诊、非药品类产品主导的特色门店等。
商业公司希望看到的，是改变长久以来医院处于强势，自己处于劣势的地位。有分析师认为，原有的大型商业公司不太会大规模覆盖高值耗材。但现实是，这些公司正在积极布局器械。国药控股在2016年6月份专门成立医疗器械业务发展部来加速布局，在那场重庆的医药大会中，国药控股主持了一场器械分论坛，他们的观点是，未来医药流通行业的主战场会在医疗器械领域。
根据描述，国药控股正在积极布局设备、高值耗材、低值耗材、检验试剂等不同医疗器械领域，其中耗材业务比例超过六成。这样的论坛不仅仅是国药控股快速跑马圈地的“宣讲会”，同时也在宣扬对器械业务的信心。根据了解，2018年国药控股将会以省为单位主持更多这样的“宣讲会”。
相关分析师认为，药品商业公司不愿涉足医疗器械的主要原因有两个，第一是药品两票制落地后，器械会快速推进；第二是器械的销售远比药品复杂，其中的带金销售和灰色地带更多，商业公司不愿意承担这样的风险。
举个例子，商业公司将器械买入，必然要想办法把器械销售出去，这中间就产生了灰色交易，而且都是没有发票的现金交易。这就为商业公司带来风险，体量越大，越需要凑足够的发票对冲掉这笔账款。所以长期以来，涉及器械流通的都是规模不大的公司。
随着医疗反腐的深入，慎重的医院已经开始找更规范的企业合作。一家以前不太做医疗器械的地方药品流通国企，目前已经接到了一些公立医院主动伸过来的橄榄枝，希望双方有器械上的合作。
据介绍，商业公司布局器械的逻辑主要有两点。第一，虽然中央希望2018年年底前在全国范围内推行耗材两票制，但药品两票制从开始尝试到现在，有将近10余年的努力，器械的复杂程度远比药品更高，国家还没有具体的意见，中间仍然能够预留一定缓冲期，且很有可能是各省分别采取自己的措施，差异会比较大；第二，大型商业公司并不想赚取代理销售的暴利，只想通过配送产生稳定的收入，同时能够从医疗服务入手，包括为高值耗材提供临床服务、质检维修等，而且国家的政策也在鼓励医院将这些专业化的医疗服务外包。
不少商业公司相信，随着阳光采购和招标价格不断趋于合理，原有的灰色部分将大大减少，临床技术服务将会独立存在，并以合规的方式体现价值，当然，其中的利润空间也会被限定在合理范围之内。在这过程中，部分具有技术服务能力的代理商将会转为服务商，与大型医药流通企业共同为医院提供综合供应链服务。
对商业公司来说，医院对渠道约束力的降低，才是他们真正的“春天”。
